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放射性同位素转让审批表


作者:   来源:   发布时间:2018-05-09 09:49:04   阅读数:2546

附表一

河南省放射源转让审批表

申请文号:                 受理编号:              批准文号:豫环辐审〔        

转入单位填写

转出单位填写

单位名称盖章

证书编号:

通讯地址:

邮编:

经办人:

电话/传真:

单位名称盖章

证书编号:

通讯地址:

邮编:

经办人:

电话/传真:

转入理由:销售     □ 使用     □ 其他

附件:□ 1.转入单位许可证                  □ 2.转出单位许可证

□ 3.转让协议                         □ 4.废旧放射源处理方案

□ 5.放射源编码卡                    □ 6.其他

放射源清单(总计     枚)

序号

核素

出厂日期

出厂活度(Bq

标号

编码

类别

用途

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

转入单位所在地省级环保部门审批意见:

 

同意转入          □ 不同意转入(另附理由)

 

盖章

 

经办人:                              日期:

填表说明:

1、本表一式4份,转入单位、转出单位及各自所在地的省级环境保护部门各1份,有效期为6个月。

2、本表格式与内容不得擅自更改,清单容量不够的,审批表分多页打印,每页加盖转入单位和转出单位公章。

3、转让活动完成之日起20日内,转入、转出单位应将本表送各自所在地省级环境保护部门1份。

 

附表二

河南省非密封放射性物质转让审批表

申请文号:                 受理编号:               批准文号:豫环辐审〔        

转入单位填写

转出单位填写

单位名称盖章

证书编号:

通讯地址:

邮编:

经办人:

电话/传真:

单位名称盖章

证书编号:

通讯地址:

邮编:

经办人:

电话/传真:

转入理由:销售     □ 使用     □ 其他

附件:□ 1.转入单位许可证               □ 2.转出单位许可证

□ 3.转让协议                     □ 4.放射性废物处理方案

□ 5.其他

非密封放射性物质清单

序号

核素

总活度(Bq

频次( /  个月)

用途

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

转入单位所在地省级环保部门审批意见:

 

同意转入          □ 不同意转入(另附理由

 

盖章

 

经办人:                              日期:

填表说明:

1、本表一式4份,转入单位、转出单位及各自所在地的省级环境保护部门各1份,有效期为6个月。

2、本表格式与内容不得擅自更改,清单容量不够的,审批表分多页打印,并加盖转入和转出单位公章。

3、转让活动完成之日起20日内,转入、转出单位应将本表送各自所在地省级环境保护部门1份。

附表三

河南省放射源异地使用备案表

申请文号:                   受理编号:             备案文号:豫环辐备〔       

单位名称(盖章)

 

证书编号

 

通讯地址

 

邮编

 

辐射安全负责人

 

电话

 

项目负责人

 

电话

 

放射源清单(总计     枚)

序号

核素

出厂日期

出厂活度(Bq

标号

编码

类别

用途

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

异地作业内容

 

 

计划作业详细地址

 

接收单位

 

计划作业起止时间

            日至            

经办人

 

电话

 

附件:□ 1.辐射安全许可证   □ 2.辐射事故应急预案    □ 3.操作规程    □ 4.其他

使用移入地省级环境保护部门备案:

已备案

 

(盖章)

 

经办人:          日期:

移出地省级环境保护部门备案:

已备案

(盖章)

经办人:          日期:

使用移入地省级环境保护部门备案注销:

备案注销

 

(盖章)

 

经办人:          日期:

移出地省级环境保护部门备案注销:

备案注销

 

(盖章)

 

经办人:          日期:

填表说明:

1、本表一式5份,辐射工作单位应当于转移活动实施前10日内、分别向使用地和移出地省级环境保护部门备案,并接受使用地环境保护部门的监督管理。辐射工作单位完成备案后,将本表1份送使用地、移出地省级环境保护部门,自存3份。

2、辐射工作单位应当在活动结束后20日内,分别向使用地和移出地省级环境保护部门注销备案。辐射工作单位完成备案注销后,再将本表各1份送使用地、移出地省级环境保护部门。

附表四

河南省非密封放射性物质异地使用备案表

申请文号:                 受理编号:               备案文号:豫环辐备〔        

单位名称(盖章)

 

证书编号

 

通讯地址

 

邮编

 

辐射安全负责人

 

电话

 

项目负责人

 

电话

 

非密封放射性物质清单(总计             批)

序号

核素

总活度(Bq

频次   / 个月

用途

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

异地作业内容

 

 

计划作业详细地址

 

接收单位

 

计划作业起止时间

            日至            

经办人

 

电话

 

附件:□ 1.辐射安全许可证   □ 2.辐射事故应急预案   □ 3.操作规程   □ 4.其他

使用(移入)地省级环境保护部门备案:

                        □已备案

(盖章)

经办人:          日期:

移出地省级环境保护部门备案:

                       □已备案

(盖章)

经办人:          日期:

使用移入地省级环境保护部门备案注销:

                           □备案注销

 

(盖章)

 

经办人:          日期:

移出地省级环境保护部门备案注销:

                         □备案注销

 

(盖章)

 

经办人:          日期:

填表说明:

1、本表一式5份。辐射工作单位应当于转移活动实施前10日内、分别向使用地和移出地省级环境保护部门备案,并接受使用地环境保护部门的监督管理。辐射工作单位完成备案后,将本表1份送使用地、移出地省级环境保护部门,自存3份。

2、辐射工作单位应当在活动结束后20日内,分别向使用地和移出地省级环境保护部门注销备案。辐射工作单位完成备案注销后,再将本表各1份送使用地、移出地省级环境保护部门。

附表五

河南省废旧放射源回收(收贮)备案表

申请文号:                    受理编号:                文号:豫环辐备〔       

送贮单位填写

接收单位填写

单位名称盖章

证书编号:

通讯地址:

经办人:

电话/传真:

邮编:

单位名称盖章

证书编号:

通讯地址:

经办人:

电话/传真:

邮编:

回收(收贮)时间

        

附件:□ 1. 送贮单位许可证                      □ 2. 接收单位许可证

□ 3. 放射源编码卡及废源回收证明复印件    □ 4. 其他

放射源清单(总计     枚)

序号

核素

出厂日期

出厂活度(Bq

标号

编码

类别

用途

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

送贮单位所在地省级环保部门备案:   □ 已备案                

 

(盖章)

经办人:                              日期:

接收单位所在地省级环保部门备案:   □ 已备案                      

 

(盖章)

经办人:                              日期:

填表说明:

1、本表一式四份,送交单位、接收单位及各自所在地的省级环境保护部门各1份,有效期为6个月。

2、本表格式与内容不得擅自更改。放射源清单容量不够的,可另附放射源清单,并加盖送交单位和接收单位公章。

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